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Malignes Melanom

 

Was ist ein Melanom ?

In den letzten Jahrzehnten beobachten wir eine steigende Erkrankungshäufigkeit am malignen Melanom, im Umgangs-sprachgebrauch auch als "schwarzer Hautkrebs" bekannt. Es ist einer der bösartigsten Tumore der Haut und für die überwiegende Zahl der Todesfälle durch Hautkrebs verantwortlich. Die Heilungschancen eines malignen Melanoms sind umso besser, je früher das Melanom erkannt wird. Die einzelnen Untertypen zeichnen sich durch unterschiedliche Häufigkeit und Erkrankungsgipfel aus.

Das Melanom ist ein Hautkrebs, der von den pigmentbildenden Zellen der Haut (Melanozyten) seinen Ausgang nimmt. Die Melanozyten produzieren das Melanin, das Pigment, welches der Haut seine Farbe gibt. Wenn die Haut besonnt wird, produzieren die Melanozyten mehr Pigment und die Haut bräunt sich.

Eine gutartige Vermehrung von Melanozyten ist Ihnen als Leberfleck bekannt; im medizinischen Sprachgebrauch spricht man von "Nävuszellnävus". Leberflecken sind sehr häufig, die meisten Menschen haben zwischen 10 bis 40 an der Haut. Ein normaler Leberfleck ist rund oder oval, gleichmäßig begrenzt und von gleichmäßiger hell- bis dunkelbrauner Farbe.

Ein Melanom tritt auf, wenn die Melanozyten entarten und bösartig werden. Das bedeutet, sie vermehren sich und unterliegen nicht mehr der körpereigenen Kontrolle. Der Tumor, der hieraus entsteht, zerstört alle umliegenden Strukturen. Tumorzellen können über das Lymph- und/oder Blutsystem alle anderen Körperstellen erreichen und dort ebenfalls anfangen zu wachsen. Diesen Vorgang nennt man Metastasierung (Auftreten von Tochtergeschwülsten). So kann aus einem Krebs an der Haut eine lebensbedrohliche Erkrankung werden.

Das Melanom kann an jeder Körperstelle auftreten. Bei Männern ist es oft am Stamm, bei Frauen häufig im Bereich der Unterschenkel gelegen. Am häufigsten sind hellhäutige Menschen betroffen, die insgesamt eine helle Haut mit hoher Sonnenempfindlichkeit haben und ein schlechtes Bräunungsvermögen aufweisen.

 

Risikofaktoren für das maligne Melanom

Die Zahl der Menschen, die ein Melanom entwickeln, steigt ständig weiter an. Eine Ursache für diese Zunahme des schwarzen Hautkrebses liegt in der steigenden Belastung mit Sonnenstrahlen (UV-Strahlen). Sowohl die natürliche als auch künstliche (Solarium) ultraviolette Strahlung führt zu Hautschäden, die dann die Entstehung eines Melanoms fördert. Besonders gefährdet sind daher hellhäutige Menschen, die sehr empfindlich auf Sonnenlicht reagieren und schnell einen Sonnenbrand bekommen, aber schlecht oder gar nicht bräunen. Ein erhöhtes Risiko, ein Melanom zu entwickeln, besteht, wenn Menschen in der Kindheit schwere Sonnenbrände (mit Blasen und Schmerzen) gehabt haben. Ebenso haben Menschen mit vielen Leberflecken oder großen angeborenen Leberflecken ein deutlich erhöhtes Melanomrisiko. Auch für Angehörige eines Melanom-patienten liegt ein höheres Risiko für die Melanomentwicklung vor. 

 

Wie sieht ein Melanom aus ? Welche Melanom-Typen gibt es und wie häufig sind sie?

Insgesamt gibt es vier Melanomtypen:

  • das superfiziell spreitende Melanom (SSM)
  • das noduläre Melanom (NM)
  • das Lentigo-maligna Melanom (LMM)
  • das akrolentiginöse Melanom (ALM)
  • und zusätzlich das amelanotische Melanom

 

Die ABCDE-Regel oder: Was weist auf ein Melanom hin?

Ein häufiges Zeichen eines Melanoms ist eine Größenzunahme oder eine Farbveränderung eines zuvor bestehenden Leberflecks. Es kann aber auch als eine neue pigmentierte Hautveränderung auftreten. Darauf sollte man achten:

A = Asymmetrie; die pigmentierte Hautveränderung ist in ihrer Form 
       asymmetrisch
= Begrenzung; es finden sich zungenförmige Ausläufer
C = Color (engl. = Farbe); die Hautveränderung ist ganz unterschiedlich 
       pigmentiert, braun, schwarz, auch weiß, grau und rot werden beobachtet.
D = Durchmesser; es wird eine Größenzunahme beobachtet
E = Erhabenheit

 

 

Früherkennung

Es ist von entscheidender Bedeutung, ein Melanom früh zu erkennen. Die Erkrankung kann geheilt werden, wenn der Tumor noch dünn ist und nicht in tiefere Schichten der Haut eingedrungen ist

(über 97 % Heilungsrate im Frühstadium). Je tiefer die Tumorzellen in die Lederhaut eindringen, desto so höher wird die Gefahr, dass diese Zellen über das Lymph- und/oder Blutsystem in weitere Körperstellen verschleppt werden und dort zum Auftreten von Metastasen führen. Dann ist die Erkrankung nur schlecht zu beherrschen.

Deswegen ist eine regelmäßige Selbstkontrolle von großer Bedeutung. Wenn Sie Veränderungen an der Haut oder an einem Leberflecken bemerken, sollten Sie diese unverzüglich Ihrem Hautarzt zeigen. Auch für Patienten, die bereits an einem Melanom operiert wurden, ist das wichtig, da sie ein erhöhtes Risiko haben, ein zweites Melanom zu entwickeln. Auch Angehörige eines Melanompatienten sollten diese Selbstuntersuchung regelmäßig durchführen.

 

Wie wird das Melanom behandelt ?

Wenn der Verdacht auf ein malignes Melanom besteht,  wird die entsprechende Hautveränderung in örtlicher Betäubung ganz herausgeschnitten und feingeweblich von einem Pathologen untersucht. Bestätigt sich der Verdacht, wird die Eindringtiefe des Tumors in die Haut gemessen. Danach richtet sich die endgültige operative Versorgung. Es erfolgt eine Nachexzision, bei der ein unterschiedlich großer Gewebestreifen gesunder Haut um die erste Operationsstelle entfernt wird. Ganz anfängliche Melanome werden mit einem halben Zentimeter in die Umgebung nachoperiert, dünne mit 1 cm und dicke Melanome mit 2 cm. Auch dieses Gewebe wird feingeweblich auf Tumorzellen untersucht. Manchmal ist auch eine Entfernung der dem Tumor nahegelegenen Lymphknoten erforderlich (wenn das Melanom > 1mm dick ist; “Sentinel-Lymphknoten-Biopsie”). Bei dieser Methode wird eine radioaktiv markierte Flüssigkeit in die Umgebung des Melanoms in die Haut gespritzt. Der Lymphabfluss erfolgt nun in den ersten filternden Lymphknoten und dieser kann anhand einer Radioaktivitätsmessung nachgewiesen, operativ entfernt und feingeweblich untersucht werden. In der Regel erfolgt die Nachoperation unter stationären Bedingungen. Ist die klinische Diagnose "malignes Melanom" sicher, kann gleich die Operation mit dem ausreichenden Sicherheitsabstand erfolgen. Zusätzlich erfolgt während des stationären Aufenthaltes eine Durchuntersuchung, das sog. "Staging". Hier werden u.a. mittels Computertomographie und Ultraschall die verschiedenen Organsysteme auf das eventuelle Vorliegen von Metastasen untersucht.

 

Weitere Behandlung

Nach der Diagnosestellung und der operativen Behandlung des Melanoms und bei unauffälliger Durchuntersuchung ist für viele Patienten keine weitere Therapie nötig (< 2 mm, unauffälliger Lymphknoten). Es sollten nun regelmäßige Kontrolluntersuchungen der Haut, der Lymphknotenregionen und des Blutes erfolgen, zunächst in dreimonatigen, später in sechsmonatigen und dann in jährlichen Abständen. Die beim Staging durchgeführten apparativen Untersuchungen werden ebenfalls in regelmäßigen Abständen durchgeführt. Diese Tumornachsorge geschieht ambulant. Jedem Patienten mit einem malignen Melanom muss ein genau einzuhaltender Tumornachsorgepass ausgehändigt werden.

Bei einigen Patienten ist eine weitere Behandlung notwendig: Dies hängt von der Ausdehnung der Erkrankung ab. Ist das Melanom dicker als 2 mm, erfolgt in der Regel (bei fehlenden Ausschlusskriterien) eine adjuvante Therapie mit Interferon alpha 3x pro Woche, das 18 Monate lang unter die Haut gespritzt wird. Ist das Melanom > 4mm und/oder liegt eine Metastasierung in die Lymphknoten vor, kann eine Hochdosis-Interferontherapie nach dem Kirkwood-Protokoll in Erwägung gezogen werden. Diese Behandlung dauert 12 Monate und beginnt mit einer 4wöchigen stationären Gabe in die Vene als Infusion. Anschließend wird ebenfalls 3x/ Woche unter die Haut gespritzt. Die Inteferontherapien erfolgen unter regelmäßigen Kontrollen von Laborwerten und dem Befinden der Patienten.

Hat der Tumor in andere Organsysteme gestreut, liegen also Fernmetastasen vor, wird in der Regel die operative Entfernung, eine Chemotherapie, eine Immuntherapie oder eine Bestrahlungstherapie oder eine Kombination dieser Behandlungsarten eingesetzt.


Zielgerichtete Therapie ("targeted therapy")

Liegen im Melanom oder seinen Metastasen bestimmte Genmutationen vor, können spezifische Medikamente (Vemurafenib, Dabrafenib, Trametinib, Imatinib, Dasatinib etc.) eingesetzt werden, die mutationsbedingte Zellsignalübertragungen blockieren können. Zu diesen Mutationen zählen BRAF- und Kit-Mutationen.

 

Immuntherapie:

Hierunter versteht man Behandlungen, die das Immunsystem des Körpers stärken sollen, damit er mit der Tumorerkrankung besser fertig wird. Die dafür eingesetzten Substanzen werden besonders bei Infekten in kleinen Mengen vom Körper selber produziert. Hierzu zählen zum Beispiel die Interferone oder Interleukin-2. Heute werden bei Patienten mit Fernmetastasen Ipilimumab, Nivolumab und Pembrolizumab eingesetzt, die ähnliche Wirkungsweisen haben und mit einer erhöhten Aktivierung der Tumor-zerstörenden Immunzellen einhergeht.

 

 

Chemotherapie:

Hierbei werden ein oder mehrere Zytostatika (Antikrebsmittel) in die Vene oder als Tablette gegeben. Beispiele sind Dacarbazin, Temodal Gemcitabin/Treosulfan etc. Das Medikament kommt so in den Blutkreislauf und kann den gesamten Organismus  erreichen. Liegen Metastasen ausschließlich im Bereich der Arme oder Beine vor, kann die Chemotherapie auch isoliert eingesetzt werden. Eine ähnliche Methode stellt die Elektrochemotherapie dar. Beim malignen Melanom können unterschiedliche Chemotherapien eingesetzt werden, aber die Erstlinientherapien sind heute die zielgerichteten und immunonkologisch basierten Behandlungsansätze.

 

Strahlentherapie:

Mit hochenergetischer Strahlung werden Tumorzellen zerstört und so am weiteren Wachstum gehindert. Wie die chirurgische Behandlung, ist auch die Strahlentherapie eine lokale Therapiemethode: Es werden nur die Zellen getroffen, die im Bestrahlungsfeld liegen. Die Strahlentherapie wird häufig bei der Behandlung von Hirnmetastasen oder bei großflächigen, inoperablen Metastasen im Gesicht eingesetzt.

 

Experimentelle Therapieansätze:

Zu den neueren, sich derzeitig noch in Erprobung befindlichen Therapien zählen z.B.

  • Vakzination
  • Gentherapie
  • Tumor-infiltrierende Lymphozyten

 

 

Klinische Studien

Die meisten Fortschritte in der Behandlung von Krebserkrankungen sind durch alternative oder experimentelle Therapien im Rahmen von klinischen Studien oder Protokollen erreicht worden. Solche Studien sollen helfen, die Krebstherapie zu verbessern. Auch zum Thema klinische Studien haben wir eine spezielle Patienteninformation, die Sie mit diesem Thema vertraut machen soll.

 

Schutzmaßnahmen

Vermeiden Sie und Ihre Kinder häufige, intensive Sonnenbelastung.

Suchen Sie am Strand oder beim Picknick schattige Plätze auf. Sie sollten im Sommer eine Sonnenbelastung in der Mittagszeit (von 10.00 -14.00 Uhr, bzw. 11.00 - 15.00 Uhr Sommerzeit) vermeiden. Tragen Sie große Hüte und bedeckende Körperkleidung. Vermeiden Sie Sonnenbäder und natürlich Sonnenbrände!

Untersuchen Sie regelmäßig Ihre Haut auf Veränderungen der Pigmentflecken und zeigen Sie jede Veränderung Ihrem Hautarzt.