Krankheitsbilder > Angiosarkom > Kaposi-Sarkom

Kaposi-Sarkom

Wir unterscheiden vier Manifestationsformen des KS.

I. Klassisches Kaposi-Sarkom
II. Afrikanisches Kaposi-Sarkom
III. Kaposi-Sarkom bei iatrogener Immunsuppression
IV. Epidemisches (HIV-assoziiertes) Kaposi-Sarkom

 

Klinik

I. Klassisches Kaposi-Sarkom

Das von Moritz Kaposi beschriebene europäische oder klassische KS tritt im Mittelmeerraum, insbesondere in Südosteuropa und Vorderasien, gehäuft auf. Außerhalb dieser Region beträgt die Inzidenz 0.02 bis 0.05/100.000 Einwohner. Das Verhältnis Männer zu Frauen beträgt 10:1. Der Altersgipfel liegt jenseits des 50. Lebensjahres. Der Tumor ist primär an Armen und Beinen lokalisiert und zeigt langsames Wachstum, so dass nur wenige Patienten an einem Kaposi-Sarkom versterben.

II. Afrikanisches Kaposi-Sarkom

Seit 1960 wird über eine aggressivere Variante, das in Zentralafrika endemisch, auch bei Frauen und Kindern auftretende, KS berichtet. In Uganda und Sambia macht es 3 bis 9% aller bösartigen Neubildungen aus. Bei Kindern bis zum 15. Lebensjahr (Jungen zu Mädchen 3:1) sind meist die Lymphknoten betroffen mit sehr schneller und früher Beteiligung innerer Organe. Die mittlere Überlebenszeit liegt bei zwei Jahren. Bei Erwachsenen finden sich daneben auch lange, lokal begrenzte Verläufe wie beim Europäischen KS (Männer zu Frauen 17:1).

III. Kaposi-Sarkom bei iatrogener Immunsuppression (z.B. nach Organtransplantationen)

Das KS findet sich seit dem Ende der 50er Jahre mit steigender Inzidenz bei immunsupprimierten Patienten. Bei dieser Variante des KS (Männer zu Frauen 2.3:1) ist ebenfalls vorwiegend die Haut betroffen. Vollständige und anhaltende Rückbildungen zeigen sich in bis zu 80 % aller Fälle nach Verbesserung des Immunstatus (40). Dabei scheint zur Dosis und Dauer der immunsuppressiven Therapie keine Beziehung zu bestehen.

IV. Epidemisches (HIV-assoziiertes) Kaposi-Sarkom

1981 wurde erstmalig über das gehäufte Auftreten von Kaposi-Sarkomen bei jungen, homosexuellen Männern berichtet, die gleichzeitig eine erworbene Immunschwäche aufwiesen. Man findet einen frühzeitigen Befall des lymphoretikulären Systems und der inneren Organe wie beim afrikanischen KS. Die Hautbeteiligung betrifft das gesamte Integument. Eine Beteiligung innerer Organe lässt sich in 75 % der Fälle nachweisen. Befallen sind hierbei vor allem Lunge, Gastrointestinaltrakt, Leber, Niere und Lymphknoten.

Grundsätzlich sind Spontanremissionen auch beim HIV-assoziierten Kaposi-Sarkom möglich. 


Klinisches Bild

Zu Beginn finden sich rötliche Flecken ähnlich einer entzündlichen Hautreaktion. Danach entstehen hell- bis dunkelrote leicht glänzende sowie oval-livide Knoten, die dunkelviolett bis braunschwarz werden können und sich teilweise zu großflächigen, harten Tumoren entwickeln. Alle Typen können gleichzeitig bestehen.

Beim HIV-assoziierten KS ist die Primärmanifestation häufig die Mundschleimhaut, Glans penis und die Fußsohle. Besonders an den Unterschenkeln und den Füßen könnnen insbesondere beim afrikanischen aber auch beim HIV-assoziierten KS ausgeprägte hyperkeratotische Plaques auftreten, die oft ulzerieren. Ferner zeichnet sich das Spätstadium durch ausgedehnte Ödeme aus, die vor allem Extremitäten und Gesicht betreffen.

Allen Formen des KS sind ihr vielgestaltiges Auftreten, ihre fragliche Metastasierung, wobei KS-Zellen im Blut nachweisbar sind, ihre Spontanremissionen und ihr fast identisches feingewebliches Bild gemeinsam.

 

Pathogenese

Als Auslöser für das KS-Wachstum gelten neben dem humanen Herpesvirus 8, das bei allen Patienten nachgewiesen wurde, auch eine Störung des Immunsystems. Beide Faktoren können zur Ausbildung von KS-Läsionen führen.

Tumoren

T0 (good risk auf Haut, Lymphknoten oder harten Gaumen beschränkter Tumor (makulös)
T1 (poor risk)

viszeraler Tumor, Tumor assoziierte Ödeme bzw. Ulzerationen oder extensiver oraler Tumor (nodulär)

Immunsystem

I0 (good risk)
CD4-Zellen > 200 l

I1 (poor risk)
CD4-Zellen 200 l

Systemische Erkrankungen

S0 (good risk)
Keine opportunistische Infektion oder orale Candidose in der Anamnese, keine konstitutionellen Symptome, Karnofski-Index kleiner-gleich 0.7

S1 (poor risk)
Opportunistische Infektionen, orale Candidose oder andere HIV-assozierte Erkrankungen in der Anamnese, konstitutionelle Symptome oder Karnofski-Index < 0.7

 

Diagnostik

In den Frühstadien, wenn sich nur rötliche Flecken finden, kann die klinische Diagnose schwierig sein. In diesen Fällen ist die feingewebliche Untersuchung entscheidend. In weiter fortgeschrittenen Stadien sind die KS so typisch (livid-rote Farbe, Anordnung in den Hautspaltlinien, periläsionale Einblutungen), dass die Diagnose klinisch sicher gestellt werden kann. Die Ausbreitungsdiagnostik sollte eine komplette Untersuchung des Körpers beinhalten und insbesondere bei HIV-positiven Patienten auch eine apparative Diagnostik (Sonographie des Abdomens und der Lymphknoten, Röntgen-Thorax-Untersuchung). Darüber hinaus sollte nach Möglichkeit eine Gastroduodenoskopie und Rektoskopie angestrebt werden. Die klinische Diagnose sollte immer histologisch gesichert werden. Therapieergebnisse lassen sich gut mittels Ultraschall (DuB20) verifizieren.

 

Therapie

Lokale Therapie

Sie sind Therapie der Wahl bei

1. wenigen, flachen Hautläsionen,
2. Lymphödemen durch lokalisierte Tumoren und
3. einzelnen resistenten Tumoren nach Chemo-Therapie

Konventionelle Chirurgie- und Lasertherapie:

Solitäre Tumoren lassen sich sehr gut exzidieren, wobei mit Rezidiven im Narbenbereich gerechnet werden muss. Großflächigere, kutane, makulöse Läsionen sind der Laser-Therapie (Argon-, Kohlendioxyd-, Neodym- YAG-Laser) gut zugänglich. Allerdings treten in der Regel schon nach wenigen Wochen erneut Tumoreffloreszenzen in loco auf. Ferner sollte die Gefahr für den Therapeuten, die durch Vaporisation der Viren entsteht, bedacht werden.

Kryotherapie:

In 85 % der Fälle lässt sich 11 Wochen nach einer Kryotherapie in den jeweiligen mit flüssigem Stickstoff behandelten Arealen eine komplette oder partielle Remission feststellen. Sie dauert bei der Mehrzahl der Patienten mindestens ein halbes Jahr. Das kosmetische Ergebnis ist in den meisten Fällen zufriedenstellend. Beste Ergebnisse werden bei makulösen oder gering-papulösen Läsionen von rund 1 cm im Durchmesser erzielt, wobei an einem Behandlungstag zweimalig so vereist wird, dass die Auftauphase jeweils 10-30 Sekunden beträgt. Die Behandlung muss in zweiwöchigen Intervallen im Durchschnitt 4-5 x wiederholt werden. Die in loco entstandenen Blasen und leichten Ulzerationen heilen innerhalb von 1-3 Wochen ab.

Intraläsionale Chemotherapie:

Die intraläsionale Gabe von Interferon- (1-3 Mill. Einheiten) zeigt eine Ansprechrate von rund 60 % für die behandelten Tumoren. Durch eine intraläsionale Chemotherapie mit Vinca-Alkaloiden oder Bleomycin können komplette oder partielle klinische Remissionen bei 60-80 % der behandelten kutanen Kaposi-Sarkome erzielt werden. Die kosmetischen Resultate sind insgesamt sehr gut (13,79). Die Vorteile einer intraläsionen Chemotherapie im Vergleich zur Kryotherapie liegen in höheren Remissionsraten für knotige Veränderungen von > 1cm Durchmesser und der Möglichkeit, ulzerierte, blutende und orale Tumoren behandeln zu können. Orale Läsionen und knotige Läsionen werden mit gutem Erfolg mit  0,2 mg/cm2 therapiert. Pro Therapiezyklus wird eine Gesamtdosis von max. 2 mg nicht überschritten. Schmerzen bei der Injektion werden durch Zugabe von Lidocain unterdrückt. An behaarten Stellen des Körpers kann Haarverlust auftreten. Injektionen in die Nähe von peripheren Nerven führen gelegentlich zu vorübergehenden Neuropathien.

Strahlentherapie:

Beim HIV-assoziierten Kaposi-Sarkom kommt es bei rund 70 % der Patienten zu einem teilweisen Therapieerfolg. Wenn bei Patienten mit HIV-assoziiertem Kaposi-Sarkom der Oropharynx bestrahlt wird, treten häufig schwere Schleimhautenzündungen als Komplikationen auf. Aus diesem Grunde sollte bei diesen Patienten nur eine Radiatio erfolgen, wenn klinisch symptomatische (ulzerierte, blutende, schmerzhafte) orale Läsionen vorliegen, wobei eine fraktionierte Bestrahlung - reduzierte Dosen von 1,5 Gy bis zu einer Gesamtdosis von 15 Gy - empfehlenswert ist. Symptomatische konjunktivale Läsionen sprechen gut auf fraktionierte, reduzierte Dosen von 2-3 Gy/Fraktion bis zu einer Gesamtdosis von 20-30 Gy an. Mittels fraktionierter Röntgen-Weichstrahltherapie (z. B. Dermopan 2-4 Gy, Stufe 4) lassen sich kosmetisch störende Läsionen im Gesicht sehr gut behandeln. Die Strahlentherapie ist das Mittel der Wahl, wenn die tumorösen Raumforderungen Symptome hervorrufen, z.B. Lymphödeme, die durch andere Therapien nicht mehr zu kontrollieren sind.

Experimentelle intraläsionale Therapieansätze:

Eine Tumornekrose wird durch Sklerosierung mit z. B. 3 % Natriumtetrasulfat erreicht und führt ohne wesentliche Nebenwirkungen zu guten Therapieergebnissen wie auch die topische Therapie mit 1 % Retinoid Gel. Ein viel versprechender Therapieansatz mit guten Remissionsraten ist die photodynamische Therapie entweder mit einer systemischen Gabe von Ethyl- Etiopurpurin 1,2 mg/kg KG i.v. oder Lokalbehandlung mit Delta-Aminolävulinsäure jeweils in Kombination mit einer Lichtbestrahlung (640 nm) bei einer Gesamtdosis von 150 J/cm2. Einzelne Läsionen, die auf eine Lokaltherapie nicht ansprechen, können gut mittels Camouflage abgedeckt werden.

Systemische Therapie

Abhängig vom zugrunde liegenden pathogenetischen Konzept sind folgende Therapieansätze möglich:

1.  Immunmodulierende Therapie z.B. mit Interferonen oder Interleukinen
2.  Chemotherapie z.B. mit liposomalen Anthracyclinderivaten oder Paclitaxel.
3.  Hormontherapie z.B. mit -HCG oder Tamoxifen
4.  Kausale Therapieansätze
4.1 Angiogeneseinhibition z.B. mit Fumagillin
4.2 Antivirale Therapie z.B. mit Foscarnet-Na oder Ganciclovir

Chemotherapie des Kaposi-Sarkoms

s.a. P.Altmeyer: Enzyklopädie Dermatologie, Allergologie und Umweltmedizin